給付金・保険金のご請求

HOMEご契約者専用ページ給付金・保険金のご請求

保険金・給付金のご請求の流れ

保険金・給付金のご請求の流れ

給付金請求フォーム

STEP1 給付金請求入力
ご契約者様の情報と必要事項をご記入の上、「入力内容確認へ」ボタンをクリックしてください。
ご契約者様の
お名前(必須)
ご契約者様の
生年月日(必須)
年  月 
患者様の
お名前(必須)
患者様の
生年月日(必須)
年  月 
傷病名(必須)
ご請求事由(必須)
その他:
入院日
ご請求事由にて
(入院選択の場合:必須)
年  月 
入院予定日数
ご請求事由にて
(入院選択の場合:必須)
手術日
ご請求事由にて
(手術選択の場合:必須)
年  月 
手術名
ご請求事由にて
(手術選択の場合:必須)
死亡日 年  月 
死亡原因
請求書類送付先
郵便番号(必須)
請求書類送付先
ご住所(必須)
送付先名(必須)
ご契約者様との続柄(必須)
ご連絡先(必須)
メールアドレス(必須)
備考
個人情報の取り扱いに
関する同意(必須)
保険ターミナルJR小岩店
東京都江戸川区西小岩1-24-3
TEL
:0120-11-2287
FAX
:03-3671-8098
営業時間
:10時~19時
定休日
第1、第3日曜日
年末年始
駐車場
:あり

イトーヨーカドー駐車場をご利用ください

店舗アクセスMAP

ページトップへ